PDF Modalidad colectiva

MODALIDAD COLECTIVA

MODALIDAD COLECTIVA

Nit. 800.192.105-1

FECHA DE AFILIACIÓN

NO. DE CARNÉ CLUB RECORDAR

FECHA DE VIGENCIA

DATOS DEL AFILIADO TITULAR

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

FECHA DE NACIMIENTO

E-MAIL

MÓVIL

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA

BARRIO

CIUDAD

TELÉFONO

TIPOS DE PLAN

TIPOS DE PLAN:

ASISTENCIAS

REPATRIACIÓN

ALTERNATIVAS

ALTERNATIVA:

$

MENSUALES

ADICIONALES

$

MENSUALES

LA DIFERENCIA ENTRE ESTAS TRES ALTERNATIVAS RADICA EN EL TAMAÑO DE LA SALA DE VELACIÓN, CARACTERÍSTICAS DIFERENTES DEL COFRE FÚNEBRE, (En las localidades donde se den estas diferencias).

BENEFICIARIOS DEL PLAN

PARENTESCO DE LOS BENEFICIARIOS

NOMBRES

APELLIDOS

EDAD

CIUDAD DE RESIDENCIA

BENEFICIARIOS ADICIONALES

NOMBRES

APELLIDOS

EDAD

CIUDAD DE RESIDENCIA

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN PERSONAL: Como responsables del uso de la información de nuestros clientes damos cumplimiento a la Ley 1581 de 2012 de Protección de Datos Personales, poniendo a su disposición en www.gruporecordar.com.co el aviso de protección de datos personales en el que encontrara: a) Aviso de privacidad y política para el tratamiento de su información personal, b) Registro de autorización para el tratamiento de información personal. 2. REGISTRO DE AUTORIZACIÓN PARA EL MANEJO DE INFORMACIÓN PERSONAL: Autorizo a RECORDAR PREVISIÓN EXEQUIAL TOTAL S.A.S., a realizar el tratamiento de mis datos personales para los fines indicados en la presente política. Declaraciones del Titular: a) Toda la información suministrada a RECORDAR PREVISIÓN EXEQUIAL TOTAL S.A.S., es verdadera. b) Conozco los derechos y las condiciones para el tratamiento de datos indicados en la presente política. c) He sido informado acerca de la no obligatoriedad de las respuestas a las preguntas que me sean hechas, cuando éstas versen sobre datos sensibles, tales como: origen racial o étnico, orientación política, convicciones religiosas o pertenencia a sindicatos, organizaciones sociales de derechos humanos, datos relativos a la salud, a la vida sexual y a los datos biométricos o sobre los datos de niños, niñas y adolescentes. d) Conozco los datos de contacto, puntos de información y demás canales de comunicación por los cuales autorizo o modifico el tratamiento de mis datos personales.

Autorizo el tratamiento de mis datos personales:

Deseo inscribirme a Club Recodar y me gustaría recibir noticias y ofertas especiales de CLUB RECORDAR y RECORDAR S.A.S:

DECLARO QUE: Nosotros el titular y los beneficiarios al momento de suscribir la presente afiliación manifestamos que gozamos de buena salud y no tenemos diagnóstico de enfermedades terminales, ni historia médica de cáncer o sida. Autorizo a Recordar S.A.S., para que al momento de requerir el servicio solicite la presentación del certificado de defunción, fotocopia del documento de identidad del afiliado titular y de la persona fallecida; así como la historia clínica o epicrisis.

Firma:

Autorizo a:

descontar mensualmente de mi sueldo o aportes la suma de

pesos m/cte. (

) para cubrir la cuota mensual del plan de Previsión Exequial

DECLARO QUE CONOZCO Y ACEPTO EL CONTENIDO DE ESTE DOCUMENTO.

FIRMA DEL AFILIADO TITULAR

DEPENDENCIA

INFORMACIÓN DILIGENCIADA POR RECORDAR S.A.S.

FORMA DE PAGO

V/R CUOTA MES

CONTRATO No.

NOMBRE COMPLETO DEL EJECUTIVO

CODIGO

NOMBRE COMPLETO DEL AFILIADOR

CODIGO

Para Plan Continuidad o Preferencial relacione el nombre y número de contrato donde laboró:

MARCAS REGISTRADAS GRUPO RECORDAR: - JARDINES DEL RECUERDO - JARDINES DE LA ETERNIDAD - JARDINES DE LA ASUNCIÓN - JARDINES DE CARTAGENA - FUNERARIA RECORDAR - JARDINES DE VALLEDUPAR - LA ESPERANZA PARQUE MEMORIAL DE VIDA - VIVE TU MASCOTA

RECORDAR PREVISIÓN EXEQUIAL TOTAL S.A.S.

NIT: 800.192.105-1

OBJETO DEL CONTRATO: El presente contrato tiene como objeto que RECORDAR S.A.S. ofrezca la disponibilidad al AFILIADO TITULAR y a los beneficiarios que él designe en las condiciones que se indican en el mismo, el PLAN DE PREVISIÓN EXEQUIAL consiste en los servicios de funeraria, de velación, de inhumación o cremación en caso de fallecimiento del afiliado titular o los beneficiarios registrados o incluidos durante la vigencia del mismo y que cumplan con las condiciones estipuladas para cada modalidad por RECORDAR S.A.S.

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