SOLICITUD INDIVIDUAL DE AFILIACIÓN TRADICIONAL DE:
Grupo tradicional
Grupo UVR
Deudores
Póliza No.
Tomador
NIT
Clave intermediario
Fecha de solicitud
DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE
1er apellido
2er apellido
Nombre(s)
Número de documento
Fecha de expedición
Lugar de expedición
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Nacionalidad
Estado civil
Soltero
Casado
Separado
Viudo
Divorciado
Unión libre
E-mail
Celular
Teléfono residencia
Dirección residencia
Ciudad residencia
Departamento
Dirección de correspondencia
Empresa donde trabaja
Cargo que desempeña
Dirección de trabajo
Ciudad
Teléfono
¿Está su vida protegida por algún seguro, tal como Vida Individual, Accidentes Personales, Colectivo de vida? Relaciónelos
Clase de seguro
Compañía
Póliza Número
Valor asegurado
Clase de seguro
Compañía
Póliza Número
Valor asegurado
Amparos para el asegurado
Vida
Edad
Valor Asegurado
Indemnización por muerte accidental y beneficios por desmembración
Edad
Valor Asegurado
Incapacidad total y permanente
Edad
Valor Asegurado
Enfermedades graves
Edad
Valor Asegurado
Últimos Gastos
Edad
Valor Asegurado
Renta Diaria por Hospitalización
Edad
Valor Asegurado
Renta Diaria por Incapacidad PostHospitalaria
Edad
Valor Asegurado
Renta Diaria por Incapacidad PostHospitalaria
Edad
Valor Asegurado
Bono
Edad
Valor Asegurado
Beneficiarios del seguro
Nombres y Apellidos
Parentesco
Calidad
Participación
Nombres y Apellidos
Parentesco
Calidad
Participación
Nombres y Apellidos
Parentesco
Calidad
Participación
Nombres y Apellidos
Parentesco
Calidad
Participación
Autorización de tratamiento de datos personales
Ante Compañía de Seguros Bolívar S.A., Seguros Comerciales Bolívar S.A., Capitalizadora Bolívar S.A., (en adelante LAS COMPAÑÍAS), declaro que: La falta de veracidad y exactitud de la información suministrada y consignada en este documento en todas sus partes será causal de nulidad del contrato de seguro (Artículos 1058 y 1158 del Código de Comercio), igualmente declaro haber entendido las condiciones generales de asegurabilidad tales coberturas, exclusiones, valores asegurados, garantías y los que haya a lugar.
Esta información forma parte integral del contrato de seguro. Conozco y doy fe que este documento servirá como base para el análisis en el momento de una indemnización, aceptación del riesgo en caso de requerirse y posterior emisión del seguro cuando haya valoración del riesgo. De conformidad con lo estipulado en el artículo 34 de la Ley 23 de 1981, autorizo expresamente a LAS COMPAÑÍAS para tener acceso a mi historia clínica y a todos aquellos datos que en ella se registren o lleguen a ser registrados y a obtener copia de ese documento y de sus anexos y para compartir, reportar, procesar, solicitar, suministrar o divulgar a cualquier entidad legalmente autorizada para manejar o administrar base de datos, con las entidades del sector financiero, asegurador y con las demás entidades subordinadas o controladas de Sociedades Bolívar S.A. toda mi información personal que reposa en sus archivos para propósitos comerciales, con el fin de recibir una atención integral como cliente de esta última. Este mandado especial quedará vigente aun después de mi fallecimiento, atendiendo lo dispuesto en los artículos 2195 del Código Civil y 1284 del Código de Comercio.
La Compañía de Seguros Bolívar S.A. se reserva todos los derechos que puedan asistirle en caso de que antes o después de mi fallecimiento se compruebe que esta declaración no correspondía a la verdad en el momento de aceptarse el seguro (artículos 1058 y 1158 del Código de Comercio).
Nombre de su E.P.S.
Nombre de su medicina prepagada
Para constancia de lo anterior, se suscribe el presente documento a los
días
de mes de
del año
IMPORTANTE: NO FIRME SIN ANTES LEER Y ENTENDER EL CONTENIDO DEL PRESENTE DOCUMENTO.
FIRMA
HUELLA
Tipo y número de documento
Compañía de Seguros Bolívar S.A. - Nit. 860.002.503-2
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