Formato Modalidad Colectiva

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MODALIDAD COLECTIVA
RECORDAR PREVISIÓN TOTAL S.A.S.
NIT 800.192.105-1

Antes de ingresar al formulario, tenga en cuenta la siguiente recomendación:

Es importante tener instalada la última versión de alguno de los siguientes navegadores, condición esencial que permitirá el correcto funcionamiento para el diligenciamiento del formulario Google Chrome versión 1.0, Mozilla Firefox versión 2 o Safari versión 3.

DATOS DEL AFILIADO TITULAR
TIPOS DE PLAN
BENEFICIARIOS DEL PLAN
BENEFICIARIOS ADICIONALES
AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN PERSONAL: Como responsables del uso de la información de nuestros clientes damos cumplimiento a la Ley 1581 de 2012 de Protección de Datos Personales, poniendo a su disposición en www.gruporecordar.com.co el aviso de protección de datos personales en el que encontrara: a) Aviso de privacidad y política para el tratamiento de su información personal, b) Registro de autorización para el tratamiento de información personal. 2. REGISTRO DE AUTORIZACIÓN PARA EL MANEJO DE INFORMACIÓN PERSONAL: Autorizo a RECORDAR PREVISIÓN EXEQUIAL TOTAL S.A.S., a realizar el tratamiento de mis datos personales para los fines indicados en la presente política. Declaraciones del Titular: a) Toda la información suministrada a RECORDAR PREVI- SIÓN EXEQUIAL TOTAL S.A.S., es verdadera. b) Conozco los derechos y las condiciones para el tratamiento de datos indicados en la presente política. c) He sido informado acerca de la no obligatoriedad de las respuestas a las preguntas que me sean hechas, cuando éstas versen sobre datos sensibles, tales como: origen racial o étnico, orienta- ción política, convicciones religiosas o pertenencia a sindicatos, organizaciones sociales de derechos humanos, datos relativos a la salud, a la vida sexual y a los datos biométricos o sobre los datos de niños, niñas y adolescentes. d) Conozco los datos de contacto, puntos de información y demás canales de comunicación por los cuales autorizo o modifico el tratamiento de mis datos personales..
DECLARO QUE: Nosotros el titular y los beneficiarios al momento de suscribir la presente afiliación manifestamos que gozamos de buena salud y no tenemos diagnóstico de enfermedades terminales ni historia médica de cáncer o sida. Autorizo a Recordar S.A.S. para que al momento de requerir el servicio solicite la presentación del certificado de defunción, fotocopia del documento de identidad del afiliado titular y de la persona fallecida; así como la historia clínica o epicrisis.
Firma

FIRMA DEL AFILIADO TITULAR

DEPENDENCIA
INFORMACIÓN DILIGENCIADA POR RECORDAR S.A.S.
FORMA DE PAGO
V/R CUOTA MES
$
CONTRATO Nº
NOMBRE COMPLETO DEL EJECUTIVO
CÓDIGO
NOMBRE COMPLETO DEL AFILIADOR
CÓDIGO
Para Plan Continuidad o Preferencial relacione el nombre y número de contrato donde laboró: