1. Datos Personales
Tipo de trámite
Ingreso
Actualización de datos
Reingreso
Continuidad
Número de documento
Fecha de expedición
Lugar de expedición
Primer Apellido
Segundo Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Género
Fecha de nacimiento
Lugar de Nacimiento
Estado Civil
Nacionalidad
Dirección de Residencia
Barrio
Ciudad
País
Teléfono
Celular
Nivel de Estudios
Profesión
Ocupación
Correo electrónico
Correo electrónico secundario
Por qué medio autoriza el envió de su correspondencia
Actividad Económica
CIIU
0010 Asalariados
0020 Pensionados
0081 Personas naturales y sucesiones ilíquidas sin actividad económica
0082 Personas Naturales Subsidiadas por Terceros
0090 Rentistas de Capital, solo para personas naturales y sucesiones ilíquidas
Tipo de Vivienda
Estrato
EPS Actual
Medicina Prepagada
2. Información Económica
Empresa o Negocio donde Trabaja
NIT
Tipo de Contrato:
Cargo
Fecha de ingreso
Fecha de terminación
Dirección Laboral o comercial
Cuidad
Departamento
Teléfono
Correo Electrónico
3. Información Financiera
Ingreso mensual actividad principal
Otros ingresos
Total de Ingresos
Total Egresos
Total Activos
Total Pasivos
Total Patrimonio
APORTE MENSUAL NORMAL $
4. En caso de poseer productos en moneda extranjera
Tipo de Producto
Entidad
País
Monto
Moneda
Número de cuenta
Transacciones en moneda extranjera
Cúales
5.Grupo familiar (padres, hijos,cónyuge)
Tipo de documento
Número de documento
Nombres y Apellidos
Fecha de nacimiento
Parentesco
Tipo de documento
Número de documento
Nombres y Apellidos
Fecha de nacimiento
Parentesco
Tipo de documento
Número de documento
Nombres y Apellidos
Fecha de nacimiento
Parentesco
Tipo de documento
Número de documento
Nombres y Apellidos
Fecha de nacimiento
Parentesco
Tipo de documento
Número de documento
Nombres y Apellidos
Fecha de nacimiento
Parentesco
Tipo de documento
Número de documento
Nombres y Apellidos
Fecha de nacimiento
Parentesco
Fecha de Fallecimiento
Tipo y número de identificación
Nombres y Apellidos
Empresa
Rol
7. En caso de fallecimiento designo como beneficiarios del auxilio respectivo a:
Tipo de documento
Número de documento
Nombres y Apellidos
Parentesco
Participación %
Tipo de documento
Número de documento
Nombres y Apellidos
Parentesco
Participación %
Tipo de documento
Número de documento
Nombres y Apellidos
Parentesco
Participación %
Tipo de documento
Número de documento
Nombres y Apellidos
Parentesco
Participación %
Tipo de documento
Número de documento
Nombres y Apellidos
Parentesco
Participación %
8. Persona expuesta públicamente
¿Por su cargo o actividades maneja recursos públicos?
¿Por su actividad u oficio, goza de reconocimiento público general?
¿Por su cargo o actividad ejerce algún grado de poder público?
Si alguna de las respuesta anteriores es afirmativa por favor especifique:
¿Tiene algún vínculo familiar con alguna persona que cumpla con las características anteriores?
9. Declaración de Fondos
Declaro expresamente que:
1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano.
2. La información que he suministrado en esta solicitud es veraz y verificable, y me obligo a confirmar los datos suministrados y anualmente a actualizarla conforme a los procedimientos que para tal efecto tenga establecidos la Cooperativa Texas - COOPETEXAS. El incumplimiento de esta obligación faculta a la Cooperativa, para revocar y/o rescindir unilateralmente el contrato.
3. Los recursos que se deriven del desarrollo de esta relación no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
4. Las declaraciones contenidas en este documento son exactas, completas y verídicas en la forma en que aparecen escritas.
5. Manifiesto que no he sido declarado responsable judicialmente por la comisión de delitos contra la Administración Pública cuya pena sea privativa de la libertad o que afecten el patrimonio del Estado o por delitos relacionados con la pertenencia, promoción o financiación de grupos ilegales, delitos de lesa humanidad, narcotráfico en Colombia o en el exterior, o soborno transnacional.
6.Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio):
Origen:
NOTA: Esta información es de carácter obligatorio para todos los Asociados, y debe ser diligenciada en su totalidad para dar cumplimiento a lo dispuesto por la Superintendencia de la Economía Solidaria en su Circular Básica Jurídica No. 007/2008; que hace referencia a los mecanismos de Prevención y Control de Lavado de Activos. De igual forma aclaramos que los datos aquí suministrados gozan de absoluta reserva y confidencialidad
10.Cláusula de Autorización
1. PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES:
Con el diligenciamiento de los datos solicitados en este formulario, autorizo expresamente a la COOPERATIVA TEXAS, para dar tratamiento a mis datos personales, lo que consiste en el almacenamiento, análisis, envío de información, gestión documental, digitalización, actualización y modificación atendiendo a las siguientes finalidades: 1. Lograr una eficiente comunicación relacionada con los servicios, ofertas, promociones, alianzas, estudios, concursos y contenidos de COOPETEXAS. 2. Proveer nuestros servicios y productos. 3. Informar sobre nuevos productos o servicios que estén relacionados con el o los contratado(s) o adquirido(s). 4. Dar cumplimiento a obligaciones contraídas con usted y con nuestros demás asociados, proveedores, y empleados. 5. Informar sobre cambios de nuestros productos o servicios. 6. Evaluar la calidad del servicio. 7. Realizar estudios internos sobre hábitos de consumo.
Como Titular de la información, manifiesto también que he sido informado previamente a la entrega de esta autorización, sobre las condiciones del tratamiento y alcance del mismo, así como sobre las políticas de protección de datos personales de COOPETEXAS y el sitio donde puedo acceder a éstas, en su página web.
2. AUTORIZACIÓN DE CONSULTORES Y REPORTES A CENTRALES DE RIESGO:
En mi(nuestra) calidad de titular(es) de información, actuando libre y voluntariamente, autorizo(amos) de manera expresa e irrevocable a la Cooperativa Texas, o a quien represente sus derechos, a consultar, solicitar, suministrar, reportar, procesar y divulgar toda la información que se refiera a mi(nuestro) comportamiento crediticio, financiero, comercial, de servicios y de terceros países de la misma naturaleza, a cualquiera de las centrales de riesgo existentes al momento del reporte o consulta. Esta autorización cobija todas las obligaciones pasadas, presentes y futuras en que intervengan (amos) como deudor (res) de la Cooperativa Texas o a quien represente sus derechos. A si mismo autorizo (amos) a la central de riesgo a que en su calidad de operador, pongan mi (nuestra) información a disposición de otros operadores nacionales o extranjeros, en los términos que establece la ley siempre y cuando su objetivo sea similar al aquí establecido.
3. AUTORIZACIÓN, CONDICIONES Y COMPROMISOS:
Al solicitar la afiliación a la Cooperativa Texas, me comprometo a aceptar el estatuto, los reglamentos y disposiciones en general de la entidad. Autorizo a Coopetexas a desvincularme de los convenios de seguros, celulares, medicina prepagada, etc., en caso de presentar mora en mis obligaciones con la Cooperativa.
4. ACTUALIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN:
En forma expresa e irrevocable me comprometo a entregar a COOPETEXAS información veraz y verificable, así como a actualizarla mínimo una (1) vez al año, o cada vez que solicite sus servicios.
11. Información Adicional
¿Es usted hijo de un Asociado a Coopetexas?
En caso afirmativo indique el Nombre del Asociado
NOTA: Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado a la Cooperativa Texas es exacta en todas sus partes, firmo el presente documento a los
Día(s)
días del mes de
mes
del año
año
, en la ciudad de
Ciudad
Firma
No. Identificación
Huella
INFORMACIÓN DE ENTREVISTA
VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN
ESPACIO EXCLUSIVO PARA SER DILIGENCIADO POR COOPETEXAS
Adjuntar por favor los archivos en formato JPG o PDF
Fotocopia de la cédula de ciudadanía del solicitante
Fotocopia del registro civil de los beneficiarios con una vigencia no mayor a 90 días.
Partida de matrimonio o declaración de convivencia con una vigencia no mayor a 90 días.
Pagaré, libranza y carta de instrucciones con firma y huella.
Copia declaración de renta del último año gravable o disponible y certificación de ingresos y retenciones
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