Datos generales del solicitante
¿Está su vida protegida por algún seguro, tal como Vida Individual, Accidentes Personales, Colectivo de vida? (Relaciónelos)
Amparos para el asegurado principal
Vida
Indemnización por Muerte Accidental y Beneficios de Desmembración
Incapacidad Total y Permanente
Enfermedades Graves
Últimos Gastos
Renta Diaria por Hospitalización
Renta Diaria por Incapacidad PostHospitalaria
Bono
Beneficiarios del seguro
Autorización de tratamiento de datos personales
Ante Compañía de Seguros Bolívar S.A., Seguros Comerciales Bolívar S.A., Capitalizadora Bolívar S.A., (en adelante LAS COMPAÑÍAS), declaro que:
La falta de veracidad y exactitud de la información suministrada y consignada en este documento en todas sus partes será causal de nulidad del contrato de seguro (Artículos 1058 y 1158 del Código de Comercio), igualmente declaro haber entendido las condiciones generales de asegurabilidad tales coberturas, exclusiones, valores asegurados, garantías y los que haya a lugar.
Esta información forma parte integral del contrato de seguro. Conozco y doy fe que este documento servirá como base para el análisis en el momento de una indemnización, aceptación del riesgo en caso de requerirse y posterior emisión del seguro cuando haya valoración del riesgo. De conformidad con lo estipulado en el artículo 34 de la Ley 23 de 1981, autorizo expresamente a LAS COMPAÑÍAS para tener acceso a mi historia clínica y a todos aquellos datos que en ella se registren o lleguen a ser registrados y a obtener copia de ese documento y de sus anexos y para compartir, reportar, procesar, solicitar, suministrar o divulgar a cualquier entidad legalmente autorizada para manejar o administrar base de datos, con las entidades del sector financiero, asegurador y con las demás entidades subordinadas o controladas de Sociedades Bolívar S.A. toda mi información personal que reposa en sus archivos para propósitos comerciales, con el fin de recibir una atención integral como cliente de esta última. Este mandado especial quedará vigente aun después de mi fallecimiento, atendiendo lo dispuesto en los artículos 2195 del Código Civil y 1284 del Código de Comercio.
La Compañía de Seguros Bolívar S.A. se reserva todos los derechos que puedan asistirle en caso de que antes o después de mi fallecimiento se compruebe que esta declaración no correspondía a la verdad en el momento de aceptarse el seguro (artículos 1058 y 1158 del Código de Comercio).
Para constancia de lo anterior, se suscribe el presente documento a los
IMPORTANTE: NO FIRME SIN ANTES LEER Y ENTENDER EL CONTENIDO DEL PRESENTE DOCUMENTO.
FIRMA SOLICITANTE
Compañía de Seguros Bolívar S.A. - Nit. 860.002.503-2
Avenida El Dorado No. 68B-31, piso 10 - Tel: #322
Bogotá D.C., Colombia - www.segurosbolivar.com
DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD
VIDA GRUPO - SIN HIJOS
DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD
EL PRESENTE CUESTIONARIO Y CUALQUIER INFORMACIÓN ADICIONAL RESPECTO A SU ESTADO DE SALUD Y EL DE SU CÓNYUGE, SI SE ASEGURA, ES
FUNDAMENTAL PARA QUE LA ASEGURADORA PUEDA CONOCER EL ESTADO DEL RIESGO Y DEFINIR SI LE(S) OTORGA LA COBERTURA; POR LO TANTO, SI ALGUNA
DE LAS RESPUESTAS FUERE AFIRMATIVA, TANTO PARA USTED COMO PARA SU CÓNYUGE, ABSTÉNGASE DE FIRMAR (aplica solamente cuando se trata de productos
del CANAL VIDA GRUPO HOMOGÉNEOS) Y SOLICITE MAYOR INFORMACIÓN PARA ANALIZAR CON USTED OTRAS ALTERNATIVAS DE ASEGURAMIENTO.
COMUNÍQUESE CON LA RED322 01 8000 123 322, DESDE TELÉFONOS MÓVILES #322 O CON SU ASESOR DE SEGUROS.
*PARA LOS PRODUCTOS VIDA GRUPO COLECTIVO, PLAN TUTOR) SI ALGUNA DE LAS RESPUESTAS FUERE AFIRMATIVA, TANTO PARA USTED COMO SU CÓNYUGE
(si se asegura), AMPLIÉ LA INFORMACIÓN EN EL NUMERAL 8 DE ESTA DECLARACIÓN.
¿Sufre usted de enfermedades crónicas del corazón, de los pulmones, cáncer, diabetes o recibe tratamiento con
inmunosupresores?
¿Ha contraído usted el coronavirus o está en aislamiento sanitario debido a sospecha de contagio con el coronavirus?
¿Ha experimentado en los últimos 14 días de manera repentina tos o dolor de garganta junto con fiebre?
¿Ha viajado durante los últimos 14 días al exterior o tiene planificado algún viaje al exterior?
1. ¿Le han diagnosticado, ha recibido o recibe en la actualidad tratamiento por alguna de las siguientes enfermedades y/o
síntomas?
1.1. Hipertensión arterial.
1.2. Diabetes o niveles elevados de azucar en la sangre
1.3. Niveles aumentados de triglicéridos o colesterol.
1.4. Obesidad.
1.5. Problemas de Disfonía o pérdida de la voz en forma frecuente
1.6. Cáncer de cualquier tipo.
1.7. Insuficiencia renal, glomerulonefritis.
1.8. Convulsiones, desmayos (más de un episodio), parálisis de alguna extremidad, dolores de cabeza frecuentes (uno o máspor semana), esclerosis múltible.
1.9. Asma, bronquitis crónoica o EPOC
1.10. Cirrosis, Hepatitis B o C
1.11. VIH, SIDA, tuberculosis.
1.12. Artritis, artrosis, fibromialgia, gota, lupus.
1.13. Leucemia, linfoma, púrpura, anemia, problemas de coagulación en la sangre.
1.14. Hemorragias digestivas, obstrucción intestinal, diverticulosis.
1.15. Enfermedades o problemas del corazón de cualquier índole
1.16. Enfermedades psiquiátricas.
1.17. Depresión, ansiedad, trastorno de estrés postraumático, trastorno bipolar, esquizofrenia.
1.18. Glaucoma, ambliopía, queratocono, ceguera de un ojo o ambos ojos.
1.19. Disminución de la audición en uno o ambos oídos.
1.20. Aneurisma cerebral, aneurisma aórtico.
2. ¿Presenta actualmente alguna alteración anatómica o funcional que limite su actividad diaria?
3. ¿Presenta alguna alteración mental que limite su actividad diaria?
4. ¿Tiene programada dentro de los próximos 12 meses practicarse alguna cirugía?
5. ¿Tiene o ha tenido adicción al alcohol o a las drogas?
6. ¿Practica ocasional o regularmente motociclismo, automovilismo, bungee jumping, puenting, rafting, downhill, buceo, vuelo en
cometa, paracaidismo, montañismo, vuelo en ultraliviano o deportes extremos de alguna índole?
7. ¿Ha sido indiciado, sindicado o condenado por la justicia penal?
8. En caso de respuesta positiva a cualquiera de las preguntas anteriores favor detallar la información
10.¿Sus actividades y ocupaciones, así como su trabajo han sido y son lícitas y las ha ejercido y las ejerce dentro de los
marcos legales?
11. ¿En su núcleo familiar cercano (padres y hermanos) existen dos o más antecedentes de alguna de las enfermedades mencionadas en el numeral 1 de este documento?
NOTA: La falta de veracidad y exactitud de la información suministrada y consignada en este documento en todas sus partes sería causal de nulidad del contrato de
seguro, igualmente declaro haber sido informado sobre las condiciones generales del seguro tales como coberturas, exclusiones, valores asegurados, garantías entre
otras.
Autorización de información medica
Para efectos y en desarrollo de la póliza de seguro de vida, autorizo irrevocablemente a cualquier médico, clínica, hospital y en general a cualquier institución
oficial o privada, para que suministre a la Compañía de Seguros Bolívar S.A. toda la información que ésta requiera sobre mi estado de salud e historia clínica ; y
de conformidad con lo dispuesto en el artículo 34 de la Ley 23 de 1981, autorizo a la Compañía para solicitar y recibir de cualquier entidad de salud mi historia
clínica y todos aquellos datos que en ella se registren, así como sus anexos. Este mandato especial quedará vigente aún después de mi fallecimiento
atendiendo a lo especificado en los artículos 2195 del Código Civil y 1284 del Código de Comercio. La Compañía queda autorizada para tener acceso a dicha
información y conservarla en sus archivos.
ASEGURADO PRINCIPAL
CÓNYUGE
