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Solicitud - Certificado
DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD
EL PRESENTE CUESTIONARIO Y CUALQUIER INFORMACIÓN ADICIONAL RESPECTO A SU ESTADO DE SALUD Y EL DE SU CÓNYUGE, SI SE ASEGURA, ES
FUNDAMENTAL PARA QUE LA ASEGURADORA PUEDA CONOCER EL ESTADO DEL RIESGO Y DEFINIR SI LE(S) OTORGA LA COBERTURA; POR LO TANTO, SI ALGUNA
DE LAS RESPUESTAS FUERE AFIRMATIVA, TANTO PARA USTED COMO PARA SU CÓNYUGE, ABSTÉNGASE DE FIRMAR (aplica solamente cuando se trata de productos
del CANAL VIDA GRUPO HOMOGÉNEOS) Y SOLICITE MAYOR INFORMACIÓN PARA ANALIZAR CON USTED OTRAS ALTERNATIVAS DE ASEGURAMIENTO.
COMUNÍQUESE CON LA RED322 01 8000 123 322, DESDE TELÉFONOS MÓVILES #322 O CON SU ASESOR DE SEGUROS.
PARA LOS PRODUCTOS VIDA GRUPO COLECTIVO, PLAN TUTOR) SI ALGUNA DE LAS RESPUESTAS FUERE AFIRMATIVA, TANTO PARA USTED COMO SU CÓNYUGE
(si se asegura), AMPLIÉ LA INFORMACIÓN EN EL NUMERAL 8 DE ESTA DECLARACIÓN.
¿Sufre usted de enfermedades crónicas del corazón, de los pulmones, cáncer, diabetes o recibe tratamiento con
inmunosupresores?
¿Ha contraído usted el coronavirus o está en aislamiento sanitario debido a sospecha de contagio con el coronavirus?
¿Ha experimentado en los últimos 14 días de manera repentina tos o dolor de garganta junto con fiebre?
¿Ha viajado durante los últimos 14 días al exterior o tiene planificado algún viaje al exterior?
1. ¿Le han diagnosticado, ha recibido o recibe en la actualidad tratamiento por alguna de las siguientes enfermedades y/o
síntomas?
1.1. Hipertensión arterial
1.2. Diabetes o niveles elevados de azucar en la sangre
1.3. Niveles aumentados de triglicéridos o colesterol.
1.4. Obesidad
1.5. Problemas de Disfonía o pérdida de la voz en forma frecuente.
1.6. Cáncer de cualquier tipo.
1.7. Insuficiencia renal, glomerulonefritis.
1. 8. Convulsiones, desmayos (más de un episodio), parálisis de alguna extremidad, dolores de cabeza frecuentes (uno o más
por semana), esclerosis múltible.
1.9. Asma, bronquitis crónoica o EPOC
1.10. Cirrosis, Hepatitis B o C
1.11. VIH, SIDA, tuberculosis.
1.12. Artritis, artrosis, fibromialgia, gota, lupus.
1.13. Leucemia, linfoma, púrpura, anemia, problemas de coagulación en la sangre.
1.14. Hemorragias digestivas, obstrucción intestinal, diverticulosis.
1.15. Enfermedades o problemas del corazón de cualquier índole
1.16. Enfermedades psiquiátricas.
1.17. Depresión, ansiedad, trastorno de estrés postraumático, trastorno bipolar, esquizofrenia.
1.18. Glaucoma, ambliopía, queratocono, ceguera de un ojo o ambos ojos.
1.19. Disminución de la audición en uno o ambos oídos.
1.20. Aneurisma cerebral, aneurisma aórtico.
2. ¿Presenta actualmente alguna alteración anatómica o funcional que limite su actividad diaria?
3. ¿Presenta alguna alteración mental que limite su actividad diaria?
4. ¿Tiene programada dentro de los próximos 12 meses practicarse alguna cirugía?
5. ¿Tiene o ha tenido adicción al alcohol o a las drogas?
6. ¿Practica ocasional o regularmente motociclismo, automovilismo, bungee jumping, puenting, rafting, downhill, buceo, vuelo en
cometa, paracaidismo, montañismo, vuelo en ultraliviano o deportes extremos de alguna índole?
7. ¿Ha sido indiciado, sindicado o condenado por la justicia penal?
8. En caso de respuesta positiva a cualquiera de las preguntas anteriores favor detallar la información
No. PREGUNTA
DESCRIPCIÓN RESPUESTA
OBSERVACIONES
No. PREGUNTA
DESCRIPCIÓN RESPUESTA
OBSERVACIONES
No. PREGUNTA
DESCRIPCIÓN RESPUESTA
OBSERVACIONES
9. ¿Su estado de salud presenta otra circunstancia no relacionada en los numerales anteriores? En caso afirmativo indicar cual:
10. ¿Sus actividades y ocupaciones, así como su trabajo han sido y son lícitas y las ha ejercido y las ejerce dentro de los
marcos legales?
PREGUNTAS PARA EL ANEXO DE ENFERMEDADES GRAVES (SI APLICA)
11. ¿ En su núcleo familiar cercano (padres y hermanos) existen dos o más antacedentes de alguna de las enfermedades mencionadas e el numeral 1 de este documento?
En caso afirmatico confirme parentesco y cuál es la enfermedad presentada
NOTA: La falta de veracidad y exactitud de la información suministrada y consignada en este documento en todas sus partes sería causal de nulidad del contrato de
seguro, igualmente declaro haber sido informado sobre las condiciones generales del seguro tales como coberturas, exclusiones, valores asegurados, garantías entre
otras.
Autorización de información medica
Para efectos y en desarrollo de la póliza de seguro de vida, autorizo irrevocablemente a cualquier médico, clínica, hospital y en general a cualquier institución
oficial o privada, para que suministre a la Compañía de Seguros Bolívar S.A. toda la información que ésta requiera sobre mi estado de salud e historia clínica ; y
de conformidad con lo dispuesto en el artículo 34 de la Ley 23 de 1981, autorizo a la Compañía para solicitar y recibir de cualquier entidad de salud mi historia
clínica y todos aquellos datos que en ella se registren, así como sus anexos. Este mandato especial quedará vigente aún después de mi fallecimiento
atendiendo a lo especificado en los artículos 2195 del Código Civil y 1284 del Código de Comercio. La Compañía queda autorizada para tener acceso a dicha
información y conservarla en sus archivos.
ASEGURADO PRINCIPAL
NOMBRE COMPLETO
C.C.
CÓNYUGE
NOMBRE COMPLETO
C.C.
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