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Declaración de asegurabilidad Vida Grupo - Sin hijos

Declaración de asegurabilidad Vida Grupo - Sin hijos

Declaración de asegurabilidad

EL PRESENTE CUESTIONARIO Y CUALQUIER INFORMACIÓN ADICIONAL RESPECTO A SU ESTADO DE SALUD Y EL DE SU CÓNYUGE, SI SE ASEGURA, ES
FUNDAMENTAL PARA QUE LAASEGURADORA PUEDA CONOCER EL ESTADO DEL RIESGO Y DEFINIR SI LE(S) OTORGA LA COBERTURA; POR LO TANTO, SI ALGUNA
DE LAS RESPUESTAS FUERE AFIRMATIVA, TANTO PARAUSTED COMO PARASU CÓNYUGE, ABSTÉNGASE DE FIRMAR (aplica solamente cuando se trata de productos
del CANAL VIDA GRUPO HOMOGÉNEOS) Y SOLICITE MAYOR INFORMACIÓN PARA ANALIZAR CON USTED OTRAS ALTERNATIVAS DE ASEGURAMIENTO.
COMUNÍQUESE CON LARED322 01 8000 123 322, DESDE TELÉFONOS MÓVILES #322 O CON SU ASESOR DE SEGUROS.

*PARA LOS PRODUCTOS VIDA GRUPO COLECTIVO, PLAN TUTOR) SI ALGUNA DE LAS RESPUESTAS FUERE AFIRMATIVA, TANTO PARA USTED COMO SU CÓNYUGE (si se asegura), AMPLIÉ LAINFORMACIÓN EN EL NUMERAL8 DE ESTADECLARACIÓN.

¿Sufre usted de enfermedades crónicas del corazón, de los pulmones, cáncer, diabetes o recibe tratamiento con inmunosupresores?

¿Ha contraído usted el coronavirus o está en aislamiento sanitario debido a sospecha de contagio con el coronavirus?

¿Ha experimentado en los últimos 14 días de manera repentina tos o dolor de garganta junto con fiebre?

1. ¿Le han diagnosticado, ha recibido o recibe en la actualidad tratamiento por alguna de las siguientes enfermedades y/o síntomas?

1.1. Hipertensión arterial

1.2. Diabetes o niveles elevados de azúcar en la sangre

1.3. Niveles aumentados de triglicéridos o colesterol

1.4. Obesidad

1.5. Problemas de Disfonía o pérdida de la voz en forma frecuente

1.6. Cáncer de cualquier tipo

1.7. Insuficiencia renal, glomerulonefritis

1.8. Convulsiones, desmayos (más de un episodio), parálisis de alguna extremidad, dolores de cabeza frecuentes (uno o más por semana), esclerosis múltible

1.9. Asma, bronquitis crónoica o EPOC

1.10. Cirrosis, Hepatitis B o C

1.11. VIH, SIDA, tuberculosis

1.12. Artritis, artrosis, fibromialgia, gota, lupus

1.13. Leucemia, linfoma, púrpura, anemia, problemas de coagulación en la sangre

1.14. Hemorragias digestivas, obstrucción intestinal, diverticulosis

1.15. Enfermedades o problemas del corazón de cualquier índole

1.16. Enfermedades psiquiátricas

1.17. Depresión, ansiedad, trastorno de estrés postraumático, trastorno bipolar, esquizofrenia

1.18. Glaucoma, ambliopía, queratocono, ceguera de un ojo o ambos ojos

1.19. Disminución de la audición en uno o ambos oídos

1.20. Aneurisma cerebral, aneurisma aórtico

2. ¿Presenta actualmente alguna alteración anatómica o funcional que limite su actividad diaria?

3. ¿Presenta alguna alteración mental que limite su actividad diaria?

4. ¿Tiene programada dentro de los próximos 12 meses practicarse alguna cirugía?

5. ¿Tiene o ha tenido adicción al alcohol o a las drogas?

6. ¿Practica ocasional o regularmente motociclismo, automovilismo, bungee jumping, puenting, rafting, downhill, buceo, vuelo en cometa, paracaidismo, montañismo, vuelo en ultraliviano o deportes extremos de alguna índole?

7. ¿Ha sido indiciado, sindicado o condenado por la justicia penal?

8. En caso de respuesta positiva a cualquiera de las preguntas anteriores favor detallar la información

9. ¿Su estado de salud presenta otra circunstancia no relacionada en los numerales anteriores?

10. ¿Sus actividades y ocupaciones, así como su trabajo han sido y son lícitas y las ha ejercido y las ejerce dentro de los marcos legales?

11. ¿En su núcleo familiar cercano (padres y hermanos) existen dos o más antecedentes de alguna de las enfermedades mencionadas en el numeral 1 de este documento?

NOTA: La falta de veracidad y exactitud de la información suministrada y consignada en este documento en todas sus partes sería causal de nulidad del contrato de seguro, igualmente declaro haber sido informado sobre las condiciones generales del seguro tales como coberturas, exclusiones, valores asegurados, garantías entre otras.

Autorización de información medica

Para efectos y en desarrollo de la póliza de seguro de vida, autorizo irrevocablemente a cualquier médico, clínica, hospital y en general a cualquier institución oficial o privada, para que suministre a la Compañía de Seguros Bolívar S.A. toda la información que ésta requiera sobre mi estado de salud e historia clínica ; y de conformidad con lo dispuesto en el artículo 34 de la Ley 23 de 1981, autorizo a la Compañía para solicitar y recibir de cualquier entidad de salud mi historia clínica y todos aquellos datos que en ella se registren, así como sus anexos. Este mandato especial quedará vigente aún después de mi fallecimiento atendiendo a lo especificado en los artículos 2195 del Código Civil y 1284 del Código de Comercio. La Compañía queda autorizada para tener acceso a dicha información y conservarla en sus archivos.

Asegurado principal

Conyugue