Formulario Fondo de Solidaridad

Nombre del asociado

Ciudad

Identificación

Fecha de solicitud

Tipo de auxilio

Nombre de la persona afectada

Identificación de la persona afectada

Calidad de

Breve descripción de los hechos

Solicitante del Auxilio

Identificación

Para ser abonado en

Entidad Bancaria

Tipo de cuenta

Identificación

Nombre Completo

Adjunte aquí el certificado de defunción

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Adjunte aquí las facturas originales debidamente canceladas, si las hay

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Adjunte aquí demás documentos que comprueben tal situación

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Nombre completo del solicitante

Identificación

Dirección

Teléfono

E-mail *